El varicocele, o dilatación anormal del plexo pampiniforme del testículo, ha sido asociado como factor importante en la esterilidad masculina debido a la alteración existente en los parámetros seminales observados en estos pacientes (1,2), y de hecho es la causa más común corregible de los factores causantes de esterilidad (3). La asociación del varicocele con la esterilidad masculina existe desde hace siglos, pero fueron los primeros trabajos reportados por Tulloch hace 55 años, los que confirman esta relación (4).
La incidencia del varicocele tiene una incidencia del 4,4 al 22,6% en la población general, de 21 – 41% en hombres con infertilidad primaria y del 75 – 81% en hombres con infertilidad secundaria (5, 6)
Aunque la presencia de un varicocele no implica directamente la imposibilidad de un embarazo de forma natural se ha publicado numerosos estudios que demuestran que el varicocele es perjudicial para la fertilidad masculina a mediano y largo plazo y que su corrección quirúrgica puede ofrece mejores posibilidades de una gestación, ya sea espontánea o con técnicas de reproducción asistida.
A pesar de numerosos reportes de embarazos y de restauración del potencial fértil del varón, existen pocos estudios que tengan una metodología adecuada en su realización que garanticen confiabilidad de los resultados, ya que los pacientes son muy heterogéneos con grados de varicocele variables, presencia de infertilidad, edad de los pacientes y otros factores que pueden ser los causantes de la infertilidad y no el varicocele per se. Basados en la evidencia actual la Sociedad Americana de Urología y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva publicaron guías que sugerían que la corrección de los varicoceles debe ofrecérsele a los pacientes con infertilidad masculina con varicoceles palpables y con uno o más parámetros seminales alterados (7, 8)
Diagnóstico
El varicocele puede ser diagnosticado de múltiples formas, siendo el examen físico y el ultrasonido escrotal los métodos más utilizados. Cuando se realiza el diagnóstico por el método clínico se utiliza la clasificación de Dubin que caracteriza a los pacientes en 3 grados:
Grado 1: Varicocele no visible y solamente palpable con maniobras de Valsalva
Grado 2: Varicocele palpable con maniobra de Valsalva
Grado 3: Varicocele visible con el paciente de pie
El término varicocele clínico se refiere a la visualización o a la palpación de un varicocele en la inspección física, como se trata de un método clínico hay cierto grado de variación entre observador, especialmente ligado a la experiencia del examinador.
Cuando se utiliza el diagnóstico ecográfico se tiene la ventaja de detectar los casos subclínicos, entendiéndose, como la presencia de venas dilatadas con diámetros > 3 mm con el concomitante flujo reverso con las maniobras de valsalva (9).
Causa
La etiología y la patofisiología del varicocele puede ser compleja y multifactorial. La evidencia indica que el fenómeno es edad-dependiente y que la incidencia en edad prepuberal es extremadamente rara y aumenta hasta el 15% en la edad de la adolescencia (4). El varicocele es observado tanto en hombres fértiles como infértiles, por lo que se ha asociado como un factor coadyuvante y no necesariamente un factor primario de esterilidad, se cree que factores genéticos y toxinas pueden asociarse como desencadenantes de la infertilidad (10).
La mayor parte de los varicoceles son en el lado izquierdo, posiblemente debido a la configuración anatómica del testículo y al disposición de la vena espermática interna con respecto a la vena renal, como resultado, la presión hidrostática del sistema venoso izquierdo es mayor, cosa que no ocurre con el lado derecho ya que la disposición vascular puede tener un efecto protector sobre el reflujo venoso. Otras causas del varicocele son las válvulas insuficientes o ausentes, presencia de variantes anatómicas de los vasos testiculares (11)
Consecuencias sobre la fertilidad
Estudios histológicos en biopsias testiculares en hombres con varicoceles indican una variedad de disfunciones. Se ha demostrado que éstos pacientes presentan una espermatogénesis reducida con secuestro de espermatozoides maduros, muerte de las células basales e incremento del volumen de las células de Leyding (12). Otros estudios han demostrado solamente síndrome de las células de Sertoli, secuestro espermatogénico, hipoespermatogénesis o normoespermatogénesis (13 – 15).
Independientemente de las disfunciones en la espermatogénesis, se ha sugerido que el varicocele al tener alterado el flujo testicular (mayor cantidad de sangre) aumenta la temperatura escrotal, el daño oxidativo y produce cambios en los niveles de andrógenos que llevaran a la infertilidad (16, 17), como podemos ver en la figura siguiente:
Hay otros factores que pudiesen explicar porque el varicocele en pacientes susceptibles producen esterilidad, tales como el sendentarismo (conductores, recepcionistas, oficinistas, etc.), las posiciones al dormir, la exposición a cambios constantes de temperatura (18). También se mencionan el incremento de los radicales libres en el testículo con el consecuente daño del DNA espermático y la producción de anticuerpos antiespermatozoides.
El resultado clínico final de cualquiera de estos mecanismos producen en términos prácticos una oligozoospermia (cantidad reducida de espermatozoides), teratozoospermia (mayor cantidad de espermatozoides con formas anómalas) y/o astenozoospermia (disminución en la motilidad de los espermatozoides). Se sabe que cualquiera de estas alteraciones produce en última instancia la disminución de la capacidad fértil del varón.
Tratamiento
El tratamiento por tanto va en función de repara el varicocele y devolverle al testículo la vascularización normal, pudiendo restaurar en un futuro los parámetros seminales previos al varicocele. Hay muchas técnicas quirúrgicas, pero previa a la realización de cualquiera de ellas es imprescindible tener un seminograma (espermiograma) inicial, y realizar uno de control post-tratamiento a los 3 meses del procedimiento. Con respecto al seminograma de control se ha sugerido el tiempo de 3 meses en base al conocimiento científico que la espermatogénesis en el humano dilata 120 días, por lo que un seminograma previo a este período no será lo suficientemente válido en términos de valorar la mejoría de los parámetros seminales.
Actualmente se ofrecen una variedad de tratamientos que van desde la cirugía abierta (con abordaje inguinal, subinguinal, retroperitoneal), técnicas laparoscópicas, microcirugía (inguinal o subinguinal) y técnicas radiológicas percutáneas (embolización o escleroterapia).
El tratamiento óptimo debería ser uno que lograra conservar la anatomía del testículo (junto a sus vasos linfáticos, arterias y vasos deferentes) y prevenir la recurrencia del varicocele.
Complicaciones
El hidrocele es la complicación más común luego de la reparación quirúrgica del varicocele y la incidencia varía según la técnica quirúrgica empleada (de 3% al 39%), otra complicación es la recurrencia del varicocele con una incidencia del 0 – 39% (19, 20)
Conclusiones
Revisando la amplia literatura científica, la reparación del varicocele es razonable cuando una pareja con infertilidad documentada incluye a un hombre con varicocele palpable con calidad seminal disminuida (oligo, terato o astenozoospermia) y la evaluación de la capacidad reproductiva de la mujer es considerada normal.
Se debe reparar un varicocele bilateral, independiente del grado del varicocele. La recurrencia del varicocele no excluye al paciente a una segunda reintervención.
Si bien es cierto, en la mayor parte de los pacientes se logran restaurar los parámetros seminales considerados como normales y pudiese lograrse la gestación de manera espontánea, debe informarse a las parejas de que de no lograrlo, existen técnicas de reproducción asistida tales como la inseminación artificial y la Fertilización in vitro (FIV) que pueden llegar a la consecución del embarazo.
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Referencias
1. Russell JK. Varicocele in groups of fertile and subfertile males. Br Med J 1954;1:1231–3.
2. World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992;57:1289–93.
3. Dubin L, Amelar RD. Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility. Fertil Steril 1971;22:469–74.
4. Tulloch WS. Varicocele in subfertility: results of treatment. Br Med J 1955;2:356–8
5. Saypol DC. Varicocele. J Androl 1981;2:61–71.
6. Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;59:613–6..
7. Jarow JP, Sharlip ID, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, et al. Best practice policies for male infertility. J Urol 2002;167:2138–44.
8. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, et al. Best practice policies for male infertility. Fertil Steril 2002;77:873–82.
9. Lee J, Binsaleh S, Lo K, Jarvi K. Varicoceles: the diagnostic dilemma. J Androl 2008;29:143–6.
10. Marmar JL. The pathophysiology of varicoceles in the light of current molecular and genetic information. Hum Reprod Update 2001;7:461–72.
11. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, Polsky MS, Platt ML. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J Urol 1994;151:62–6.
12. Abdelrahim F, Mostafa A, Hamdy A, Mabrouk M, el-Kholy M, Hassan O. Testicular morphology and function in varicocele patients: pre-operative and post-operative histopathology. Br J Urol 1993;72:643–7.
13. Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM, Lipshultz LI. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol 1999;162:737–40.
14. Etriby A, Girgis SM, Hefnawy H, Ibrahim AA. Testicular changes in subfertile males with varicocele. Fertil Steril 1967;18:666–71.
15. Dubin L, Hotchkiss RS. Testi biopsy in subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1969;20:51–7.
16. Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A. Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 2001;7:473–81.
17. Jung A, Schuppe HC. Influence of genital heat stress on semen quality in humans. Andrologia 2007;39:203–15.
18. Zorgniotti AW, MacLeod J. Studies in temperature, human semen quality, and varicocele. Fertil Steril 1973;24:854–63.
19. Szabo R, Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature. J Urol 984;132:924–5.
20. Cayan S, Shavakhabov S, Kadio_glu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. JAndrol 2009;30:33–40.
