Abortos Habituales. Manejo Reproductivo

Se define aborto a repetición como la pérdida de tres o más gestaciones consecutivas antes de las 20 semanas con un peso del producto ≤ 500 gramos. Se presenta con una frecuencia del 1 – 2 % de todas las mujeres en edad fértil.

Se ha demostrado que con sólo dos pérdidas gestacionales se podría iniciar el estudio de estas parejas, puesto que la probabilidad de una volver a abortar luego de dos previos es similar (30 % y 33%).

Alrededor del 50% de los abortos a repetición se desconoce o no se puede determinar la etiología, sin embargo las causas demostrables incluyen:

·         Genéticas (cromosómicas, génicas)

·         Anatómicas (congénitas o adquiridas)

·         Inmunológicas (autoinmunes o aloinmunes)

·         Trombofilias (congénitas o adquiridas)

·       Endocrinas (Insuficiencia del cuerpo lúteo, BM, SOP, hiperprolactinema, enfermedades tiroideas)

·         Infeccionsas

·         Otras (ambientales, tóxicas, psicológicas)

·         Idiopáticas

Causas genéticas

Representan el 50% de los casos de abortos a repetición, pudiendo ser cromosómicas, monogénicas, disomía uniparenteral, imprinting genético, trastornos multifactoriales, etc. El 50 – 70% corresponden a las alteraciones cromosómicas (numéricas 86%, estructurales 6% y otras como mosaicismos 8%). Dentro de las numéricas, las trisomías son las más habituales (53%), especialmente las del cromosoma 15 y 16, seguidas de las polipliodias (21%) y las monosomías del cromosoma X (13%). Las anomalías estructurales más frecuentes son translocaciones equilibradas (60% recíprocas, 40% robertsonianas), seguidas de las inversiones, y raras como inserciones, delecciones, duplicaciones o cromosomas en anillos.

Se ha propuesto, la aparición de una entidad conocida como inactivación del cromosoma X, en la que las mujeres de esta enfermedad tienen tendencia a tener abortos a repetición de los embriones varones.

Cuando uno de los padres (o ambos) es portador de una cromosopatía o esta se confirma en el estudio de los restos abortivos, se debe plantear:

·         No hacer nada, asumiendo el riesgo de repetición de la anomalía

·        FISH espermatozoides o fragmentación de DNA cuando se sospeche que la causa es paterna (edad avanzada, alteraciones seminales, antecedente de tóxicos, etc.)

·         Diagnostico genético preimplantacional (DGP) si se planteó ICSI

·       Cambiar los gametos si se sospecha una causa genética imposible de identificar o se descartan las opciones previas

·         Adopción.

Anatómicas uterinas y cervicales

Las alteraciones de la anatomía uterina, congénita y adquirida, siempre se han relacionado con el aborto a repetición, fundamentalmente en el segundo trimestre por incompetencia cervical, pero también con el 10 – 15% de las causas de aborto en el primer trimestre.

No todas las alteraciones anatómicas tienen la misma repercusión en la fertilidad, las que mayor impacto tienen son las alteraciones müllerianas. La que peor pronóstico reproductivo y la más frecuente es el útero septo, por lo que la cirugía para realizar una septoplastía siempre está indicada. En otras anomalías como el útero bicorne, se desaconseja la cirugía porque presentan importantes complicaciones (infertilidad posoperatoria, reducción del volumen intrauterino y riego de rotura de la cicatriz con el embarazo).

Ante cualquier útero malformado de cualquier causa se inician controles cervicales exhaustivos a partir de la semana 16, por la necesidad de realizar cerclaje cervical antes de la semana 26, tras observar un acortamiento patológico (≤ 25 mm) del cérvix. Los cerclajes profilácticos en pacientes de alto riesgo (conizaciones, desgarros cervicales, embarazo múltiple, partos prematuros previos) están justificados.

 Inmunológicas

Las reacciones inmunitarias contra “lo propio” (aloinmunes) pueden provocar un rechazo que lleve a la pérdida embrionaria o fetal. Estos mecanismos se han relacionados a los abortos a repetición a través de:

·         La rotura del normal predominio gestacional de las citoquinas producidas por los linfocitos T colaboradores (Th2)

·         Elevación anormal de las células Natural Killer (NK) uterinos que atacan la invasión trofoblástica extravellocitaria

·         Variación alélica en la región-2 de las isoformas HLA – G

·         Efecto de las proteínas inhibidoras del complemento

·         Disfunción de las células T reguladoras maternas

La administración de gammaglobulina (IVIG), la infusión de membrana trofoblástica o la inmunización materna con leucocitos paternos no tienen efectos beneficiosos demostrados.

Tambien las reacciones autoinmunes podrían estar relacionadas al aborto a repetición, tales como mujeres portadoras de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasas), debido a que hay mayor prevalencia de éstos en las mujeres con abortos habituales.

Trombofilias

Representan un grupo de enfermedades que provocan un desequilibrio entre los sistemas de coagulación y la fibrinólisis. Pueden ser adquiridas (Síndrome antifosfolípido, resistencia a la proteína C activada), congénitas (déficit de proteína S o C y de antitrombina III, Factor V de Leyden) o adquiridas/congénitas (Hiperhomocisteinemia)

Criterios para diagnóstico de Síndrome Antifosfolípido

Criterios

Criterios Clínicos Trombosis Vascular ≥ 1 episodio clínico de trombosis arterial, venosa o capilar en cualquier tejido y órgano Complicaciones gestacionales ≥ 1 muerte fetal inexplicada con feto morfológicamente normal ≥ 10 Semanas  (o) ≥ 1 parto prematuro de neonato morfológicamente normal de ≤ 34 semanas a causa de eclampsia, preeclampsia grave o insuficiencia placentaria grave   (o) ≥ 3 abortos espontáneos consecutivos inexplicados de < 10 SG

Criterios Analíticos Anticuerpos Anticardiolipinas (ACA) ACA, IgG o IgM en niveles moderadamente elevados en ≥ 2 ocaciones , separadas de ≥ 6 semanas Anticoagulante lúpico (AL) AL detectado en sangre en ≥ 2 ocaciones separadas de ≥ 6 semanas

Para el diagnóstico se requiere la presencia de un criterio clínico y uno analítico.

El tratamiento de las trombofilias se describe en el siguiente cuadro.

Patología	Tratamiento
Trombofilias	Heparina de bajo peso molecular Enoxiparina 40 – 120 mg/dia
Síndrome antifosfolípido	Heparina de bajo peso molecular + Aspirina 80 mg al día
Hiperhomocisteinemia	Heparina de bajo peso molecular + Aspirina + Vitamina B6/B12 y Acido fólico

Endocrinas

La diabetes mellitus, el hipotiroidismo, el síndrome de ovario poliquístico, la obesidad, hiperprolactinemia y la insuficiencia del cuerpo lúteo son causas de aborto a repetición.

Infecciosas

Las infecciones originadas por Ureoplasma, Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus, etc, se han relacionado a abortos a repetición en el segundo trimestre.

A continuación se muestran el protocolo de estudios para el abordaje del la paciente con abortos a repetición,

Etiología	Pruebas diagnósticas
Genética	Cariotipos a la pareja Estudio de restos abortivos DGP
Anatómica	Ecografia transvaginal Histerosalpingografía
Hormonal	TSH Prolactina Glucemia en ayunas
Factor masculino	FISH de espermatozoides Fragmentación de ADN
Trombofilias	ACA´s IgG e IgM AL APCR (si ratio es < 2, determinar factor V de Leyden) ATIII (VN: 75 – 130%) Proteina C (VN: 75 – 150%) Proteina S (VN: 60 – 145%) Homocisteína en ayunas (VN: 5 – 15 µmol/L) Mutación G20210A de la protombina
Infecciosas	Cultivo secreciones vaginales Citología vaginal

Miomatosis Uterina en infertilidad

Cada vez es más importante para una mujer (por deseo reproductivo, por componente psicosocial) la conservación del útero. A menos que los miomas produzcan sintomatología debe considerarse el tratamiento quirúrgico. El impacto de la miomatosis uterina en la fertilidad y el éxito de las técnicas de reproducción asistida, todavía no está muy bien definida.

La miomectomía, especialmente realizada por vía laparoscópica, ha demostrado más ventajas que desventajas cuando se compara con la histerectomía.

En el tratamiento quirúrgico de los miomas se incluyen las siguientes indicaciones:

·         Sospecha de malignidad

·         No responde a tratamiento conservador

·         Interfiere en la calidad de vida (dolor, hipermenorrea, dismenorrea)

·         Trastornos en la función urinaria

·         Anemia secundaria a la hemorragia

·         Infertilidad con distorsión de la cavidad endometrial y obstrucción tubárica

Se estima que la tasa de concepción aumenta en un 57% tras una miomectomía y a un 61% en mujeres con infertilidad inexplicada. Los miomas submucosos disminuyen significativamente las tasas de gestación en los ciclos de FIV ya que distorsionan la cavidad uterina.

El efecto de los miomas intramurales pequeños es menos clara, algunos estudios reportan que no hay un aumento de la tasa de niño nacido vivos en las pacientes con FIV tras una miomectomía, pero si aumentaban en un 16% las tasas de aborto. Las pacientes con miomas intramurales de más de 4 cm a las que se les realizó miomectomía previo al ciclo de FIV mejoran las tasas de gestación, las tasas de implantación y las tasas de niño nacido vivo.

Las pacientes con miomas uterinos aumentan las probabilidades de presentar complicaciones durante la gestación que comprometan los resultados obstétricos y perinatales, por lo que cuando son miomas muy grandes aunque no deformen la cavidad endometrial su tratamiento quirúrgico puede estar indicado:

·         Riesgo de Restricción del Crecimiento intrauterino (3,5 veces)

·         Desprendimiento Prematuro de Placenta normoinserta (4 veces)

·         Distocias de presentación (5 veces)

·         Cesáreas (5 veces)

·         Transfusiones sanguíneas (3 veces)

·         Rotura prematura de membranas (2 veces)

La miomectomía laparoscópica ofrece las ventajas de menor tiempo de hospitalización, menos dolor postquirúrgico, rápida recuperación, menor fiebre, menor adherencia y menor pérdida sanguínea cuando se compara con la miomectomía abdominal. Sin embargo, no hay diferencias entre los resultados de gestación, abortos y nacidos vivos entre las miomectomías abdominales y las laparoscópicas.

El uso de agonistas de la GnRH previo a la cirugía dificultan la enucleación de los miomas y sólo está indicado cuando las pacientes presentan anemia previa a la intervención.

Patología Endometrial en la Infertilidad

Pólipos

Tienen una prevalencia del 25 % en la población general, son normalmente asintomáticos y puedes ser de bases sésiles o pediculados. En el 80% de los casos no hay otras patologías asociadas. Los pólipos pueden ser funcionales o no funcionales en base a su capacidad para responder a los estímulos cíclicos hormonales.

Los síntomas, cuando se presentan, son sangrado uterino irregular (spotting) y dolor. Los pólipos por si solos no se han asociado a causa de esterilidad.

El diagnóstico se realiza con Ecografía transvaginal (con o sin  doppler color), histerosonografía e histeroscopia.

El tratamiento es motivo de debate, a menos que produzcan síntomas o para estudio de biopsia por sospecha de malignidad está indicada su resección por histeroscopia quirúrgica. Cuando se trata de tratamiento reproductivo, la indicación es la resección cuando el tamaño del pólipo es mayor de 0,5 centímetros, o cuando hay fallos repetidos de implantación en un ciclo con FIV.  Durante el mismo procedimiento se valorará la cavidad endometrial, se facilitaría la vía transcervical para una futura transferencia embrionaria o inseminación artificial y se valorará también la presencia de otras patologías concomitantes.

sinequias

Las sinequias son adherencias intrauterinas caracterizadas por la presencia de tejido conectivo y fibroso que producen una obliteración de la cavidad endometrial. Las causas de las sinequias pueden ser instrumentalización durante el parto, legrado o puerperio, además de la neovascularización o la fibrosis de fragmentos placentarios después de un parto o cesárea. La prevalencia de las sinequias se estima en aproximadamente el 1,5% de las pacientes estériles.

Estas pacientes pueden presentar, según la gravedad de la patología, amenorrea, hipomenorrea, dolor pélvico e infertilidad.

Grado	Hallazgos
Grave	>75 % de la cavidad uterina afectada, con ostium tubáricos y fondo ocluidos
Moderada	25 – 75% de cavidad uterina Con oclusión parcial de los ostium
Leve	< 25 % de afección de la cavidad Ostium y fondo libres

El diagnóstico se realiza mediante histerosalpingografía. El tratamiento consiste en la realización de la una histeroscopia quirúrgica durante la fase folicular temprana, con administración antibiótica profiláctica y posterior al procedimiento, la aplicación de un dispositivo intrauterino y estrogenoterapia (estrógenos conjugados 2,5 mg diarios por 21 días), luego con progesterona para producir sangrado por deprivación (momento para retirar el DIU) con acetato de medroxiprogesterona a 10 mg diarios por 10 días. Finalmente se realiza una histeroscopia de control.

hiperplasia endometrial

Las hiperplasias endometriales son la proliferación anormal de endometrio, especialmente con un componente glandular, y se clasifica según la Organización Mundial de la Salud en:

·         Hiperplasias Simple con o sin atipias

·         Hiperplasia Compleja con o sin atipias

Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico y las perimenopaúsicas por un ambiente hormonal alterado (exposición crónica de estrógenos o por aromatización periférica de los andrógenos sin presencia de progestágenos) son candidatas a presentar hiperplasia endometrial. La biopsia endometrial ya sea por legrado fraccionado, aspiración o legrado instrumental está justificada antes de iniciar el tratamiento de reproducción asistida.

Se deberá cancelar la inseminación o se evitará la transferencia de embriones (FIV/ICSI) si la paciente inicia sangrado al final de la hiperestimulación ovárica controlada.

Si la paciente es menor de 40 años y tiene deseos reproductivos con presencia de hiperplasia simple con atipias, se administrará megestrol de 40 – 80 mg de forma continuada con control ecográfico y biopsias repetidas para valorar evolución.

Si la paciente no responde a la medicación (recidiva o persistencia) o presenta una hiperplasia compleja no realiza tratamiento reproductivo, debe plantearse tratamiento con una histerectomía total. La ablación endometrial en estas pacientes no parece ser una opción adecuada, por la incapacidad de eliminar por completo todo el tejido endometrial

Malformaciones Müllerianas en la Reproducción Humana

Introducción

Las malformaciones müllerianas son un grupo de patologías congénitas debida a un defecto en el propio desarrollo de los conductos de Müller o a alteraciones en su fusión como se muestra en la siguiente figura.

La incidencia de las Malformaciones Müllerianas varían del 3,8% al 4,3% en la población general, siendo las Malformaciones más frecuentes el útero septo (35%), seguido del útero didelfo (25%) y el arcuato (20%). En la población estéril se asocia aproximadamente en el 3,5% de los casos.

La mayoría de las anomalías estructurales son resultado de detenciones en el desarrollo de los conductos müllerianos  en las diferentes etapas del desarrollo. En algunos casos se asocia a utilización de teratógenos (ej. Dietilestilbestrol), en la mayoría de los casos se producen esporádicamente y son de causas multifactoriales, aunque se han asociado a transmisión recesiva, dominante y del cromosoma X.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza con:

a.    Examen físico con exploración pélvica

b.    Ecografía

c.    Histerosalpingografía

d.    Resonancia magnética (excepcionalmente)

e.    Laparoscopia diagnóstica

f.      Histeroscopia diagnóstica

A las pruebas diagnósticas iniciales se agrega ecografía renal y pielograma endovenoso por su asociación a las malformaciones renales

La sospecha diagnóstica se basa en las manifestaciones clínicas que incluyen amenorrea primaria, dismenorrea, menometrorragia, infertilidad, mala evolución obstétrica, aborto recurrente, parto prematuro, presentaciones distócicas y metrorragia puerperal.

Clasificación

Las malformaciones se clasifican según la propuesta de la Asociación Americana de Fertilidad según se muestra a continuación

Grupo I: Agenesias segmentaria/completa, o hipoplasias

Puede comprometer la vagina, cérvix, fondo uterino y/o  las trompas, el ovario nunca está afectado (por su origen embriológico diferente). El Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser es el más frecuente, con una incidencia de 1/5000, se debe a una falta de desarrollo y fusión de los extremos distales de los conductos de müller antes de la 8ª semana de desarrollo embrionario, se caracteriza por una ausencia congénita de la vagina y del útero en el 90% de los casos. Las trompas son normales y los ovarios normales, se asocia además a malformaciones renales (15 – 40%) y esqueléticas, principalmente falta de fusión o ausencia congénita de las vértebras lumbares/sacras (12 – 50%)

Grupo II: Útero unicorne (con o sin cuerno rudimentario)

Estas anomalías se deben a la falta de fusión lateral, se asocian SIEMPRE a agenesia ipsilateral del riñón y del uréter ipsilateral. Los cuernos accesorios no comunicantes que tiene cavidad endometrial son el subtipo más frecuente y son los más importantes clínicamente, ocasionan hematómetra.

Este tipo de malformaciones se asocia a la supervivencia fetal más baja entre todas las malformaciones müllerianas. Es el que peor pronóstico en reproducción tiene.

Grupo III: Útero didelfo

Se presenta por una fusión media incompleta. Representa el 11% de las malformaciones uterinas. La forma completa se caracteriza por dos hemiúteros, dos canales endocervicales . Cada hemiútero tiene una trompa, puede haber malposición del ovario. La vagina puede ser única o doble. Son pacientes generalmente asintomáticas, a menos q se produzca una obstrucción. Suele asociarse a malformaciones renales.

Aumenta la incidencia parto prematuro (24%), 2% de ectópicos y el 20,9% de abortos espontáneos. Podría darse oportunidad a parto vaginal.

Grupo IV: Utero bicorne (completo o parcial)

Se producen por una fusión incompleta de los conductos müllerianos de forma incompleta a nivel del fondo uterino. Hay dos hemiúteros y dos cavidades endometriales separadas en el segmento superior y comunicados en el extremo inferior. Cuando el septo se confina a la región fúndica se considera útero bicorne incompleto.

No representan problemas reproductivos y el diagnóstico se realiza de manera incidental en una cesárea.

Grupo V: Útero septado (completo o parcial)

Es la más frecuente de todas las Malformaciones uterinas Mülerianas, se produce por una resorción incompleta del tabique intermedio después de la fusión de los conductos de müller.

Presenta un alto porcentaje de complicaciones reproductivas, especialmente de abortos alcanzando hasta un 75,7%. El diagnóstico se hace con histeroscopia y laparoscopia, puesto q la ecografía tiene una especificada del 80% aproximadamente. Regularmente no se asocia a malformaciones renales.

Grupo VI: Útero arcuato

Se caracteriza por una muesca intrauterina de menos de 1 centímetro, situada en la región fúndica. No tiene efectos sobre la reproducción. Algunos autores la consideran una variante normal de útero.

Grupo VII: Malformaciones asociadas a DES

Se debe a la exposición intraútero a DES. En dichas malformaciones se da una disminución de la cavidad uterina en forma de T con o sin cuernos dilatados. También se asocia a malformaciones de la vulva y segmento inferior de la vagina.

Tratamiento reproductivo de las Malformaciones Müllerianas

Grupo I

Agenesia Vaginal	Histerectomia + Creación de neovagina (McIndoe o Dilatadores de Frank) No posibilidades de embarazo
Agenesia cervical	FIV + Transferencia GIFT/ZIFT + Cerclaje Si produce hematómetra (HTA) / Fístulas en experimentación
Agenesia del cuerpo uterino	Adopción Subrogación uterina
Agenesia de 1 o ambas trompas	Inseminación Artificial FIV

 Grupo II

Con cuerno rudimentario sin cavidad endometrial	Tratamiento reproductivo convencional
Con cuerno rudimentario con cavidad endometrial	Resección laparoscópica o convencional + Tratamiento reproductivo convencional
Con cuerno rudimentario con embarazo ectópico	Metrotrexate + Salpingectomía

Grupo III

Estas pacientes no necesitan cirugía, cuando no existe obstrucción en la vagina o en el cuello, las indicaciones para la cirugía son limitadas. La metroplastia tiene mal pronóstico. Si amerita TRA se escoge el hemiutero con mejores características.

Grupo IV

Normalmente no requieren cirugía, porque los efectos sobre la reproducción son mínimos. De considerarse la posibilidad de cirugía (ejemplo Fallos repetidos de implantación), se utiliza la metroplastia con técnica de Strassman.

Grupo V

Útero septado

Preparación endometrial (Progestinas, Danazol o agonista de GnRH) Histeroscopia quirúrgica para resección del septo en fase folicular temprana Postcirugía: Antibióticos + Estrógenos conjugados (1,25 mg diarios durante 25 días) + progesterona (10 mg diarios entre los días 21 – 25) DIU en casos seleccionados Histeroscopia de control 15 – 30 días después

Grupo VI y Grupo VII

Generalmente no tienen indicaciones quirúrgicas

Nota: Algunos autores proponen q en los úteros didelfo, unicorne y bicorne se debe administrar una dosis de estradiol + progestágenos de 6 a 8 semanas previo a la estimulación del ciclo, para aumentar el tamaño de la cavidad y disminuir la incidencia de los abortos.

En los casos de septos vaginales la resección quirúrgica está indicada en casos de dispareunias, la mayor parte de las cirugías cuando hay afección cervical no hay buenos resultados postcirugia y las complicaciones como incompetencia cervical son importantes por lo que debe considerarse la posibilidad de un cerclaje

Infertilidad inexplicada . Bases Terapéuticas Actuales

El consejo de las parejas que buscan un embarazo es muy importante para tomar decisiones informadas acerca de todas las implicancias (económicas, emocionales, médicas, sociales y culturales) que supone el tratamiento de la pareja estéril, en especial, la probabilidad de embarazo según la técnica de reproducción elegida. Aunque al parecer es natural asumir que la evolución del tratamiento para la infertilidad inexplicada ha evolucionado de baja a alta tecnología, de hecho se ha realizado de la manera contraria.

¿Fertilidad espontánea siendo NO FERTIL?

En una pareja con fertilidad conservada, la tasa de embarazos por ciclo ovulatorio (mensual) es del 12 % aproximadamente, por lo que la mayor parte de las pacientes (90%) quedan embarazadas en el primer año después de relaciones sexuales regulares y sin protección anticonceptiva. De aquí las bases de sugerir que toda paciente con 1 año sin embarazo debe estudiarse ante un probable problema de infertilidad. Tampoco hay que olvidar que las parejas que se les ha diagnosticado un problema de infertilidad tienen un chance de embarazo espontáneo del 13% como se ha publicado en múltiples estudios, siendo el mayor en Holanda que incluía a 5.962 parejas, sin embargo estas tasas de embarazo espontáneo sufre una caída brusca cuando la paciente llega a la los 35 años, por lo que el retraso del inicio del estudio y en su caso, el tratamiento de estas pacientes es perjudicial para los deseos gestacionales de la pareja.

Factores predictivos de embarazo espontáneo

Edad joven (≤ 35 años) Antecedentes de gestación con la misma pareja (abortos y nacimientos) Normopeso (IMC entre 20 y 25) Parejas con coitos practicados 1 semana previo a la ovulación Parejas sin utilización de lubricantes durante el coito Vida sana (abstinencia del tabaco, alcohol, cafeína)

Tratamientos actuales para la paciente con infertilidad inexplicada

Las gonadotropinas y las drogas inductoras de la ovulación fueron las primeras usadas en la preparación de las mujeres para la fertilización in vitro. El procesamiento del esperma, el aislamiento de los espermatozoides móviles del plasma semina, también formaron parte del protocolo para la FIV.

Citrato de Clomifeno / Inhibidores de Aromatasa

Los tratamientos actuales incluyen Inseminación intrauterina sola, citrato de clomifeno solo, citrato de clomifeno + inseminación artificial, inhibidores de aromatasa con inseminación intrauterina.

El primer estudio sugerente del uso del citrato de clomifeno con inseminación intrauterina en pacientes ovulatorias con infertilidad inexplicada fue publicado en 1990. En éste se reportaron tasas de embarazo por ciclo del 11% en el grupo de clomifeno + inseminación y sólo del 4 % en clomifeno + coitos dirigidos, mientras que las tasa globales de embarazo (luego de 4 ciclos) fueron del 35% y del 7% respectivamente . Las bases para tal indicación era que se podría mejorar ligeros defectos en la ovulación y mejorar el número de ovocitos, y con la inseminación  se lograría incrementar la concentración de espermatozoides cerca del sitio de fertilización en la trompa de Falopio, por lo que el citrato de clomifeno podría utilizarse no solamente en las pacientes con anovulación sino en las ovulatorias con una sutil disfunción no detectable en los exámenes cotidianos de la pareja estéril.

La evaluación de que tratamiento es más conveniente para cada una de las pacientes es en extremo difícil, se ha sugerido que el uso del citrato de clomifeno es mejor en pacientes con infertilidad ≥ 3 años, algunos estudios no han encontrado diferencias entre el uso de clomifeno y los inhibidores de la aromatasa.

Gonadotropinas

Al fallar el embarazo en la opción anterior, algunos autores sugieren que debe cambiarse la medicación a gonadotropinas + inseminación artificial, ya que las probabilidades de embarazo son ligeramente mayores. No debe descartarse este abordaje, en especial cuando hay preocupación por la pareja de los costos del tratamiento de la fertilización in vitro, aunque por supuesto, la efectividad del tratamiento con FIV es mayor, pero una técnica más compleja y con más puntos “críticos”,  que de no abordarse adecuadamente,  podrán hacer infructuoso el embarazo.

Uso de antagonistas de la GnRH

El uso del los antagonistas de la GnRH evita el pico prematuro de la LH y por ende, la luteinización prematura de los folículos maduros y la consiguiente pérdida del ciclo de la ovulación. Hay estudios que comparan este abordaje dando tasas de embarazos hasta del 20%.

Sildenafilo

En los últimos años ha aumentado el interés por el papel del óxido nítrico como modulador del flujo vascular en diferentes órganos, como los vasos retinianos, pulmonares, uterinos y miometriales, por lo que las pacientes presentan un incremento adecuado del endometrio que permitirá la anidación del embrión. También se ha demostrado que mejora la respuesta ovárica.

Práctica clínica

En la actualidad, la utilización de citrato de clomifeno sólo o letrozol sólo, no tiene fundamente en base al costo – efectividad, por lo que esta medicación se debe de utilizar siempre acompañada de inseminación artificial para optimizar el ciclo y las probabilidades de embarazo.

De no conseguir embarazo, siempre que se discuta con la paciente, podría utilizarse Gonadotropinas con antagonistas de la GnRH + inseminación artificial con soporte de fase lútea o pasarse directamente a la FIV.

En mi caso particular, en una paciente que ya ha tratado por otras técnicas de baja complejidad (coitos programados, inseminaciones artificiales), antes de pasar a la FIV, agregaría medicación alternativa que mejore la receptibilidad del endometrio desde el punto de vista hormonal y vascular (heparina, sildenafilo, metilprednisolona). No debe olvidarse, que cada técnica de Reproducción Asistida tiene sus determinadas tasas de éxitos y debe recordarse el impacto emocional y económico que cada una de ellas conlleva.

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Referencias

Unexplained infertility: Individualizing treatment for a successful outcome. Sexuality, Reproduction & Menopause. Febrero 2011.