martes, 20 de septiembre de 2011

Síndrome de Hiperestimulación Ovárica

El Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) consiste en una respuesta exagerada a los tratamientos de inducción de la ovulación.

Factores de Riesgo de aparición del síndrome
Ø  Antes de la administración de gonadotropinas
o   Joven
o   Delgada
o   Síndrome de Ovario Poliquístico
o   Alergias
Ø  Durante o después de la administración de gonadotropinas
o   Múltiples folículos
o   Cifras de estradiol elevadas
o   Utilización de hCG para producir ovulación

El SHO es autolimitado, con una regresión espontánea, en ausencia de gestación, a los 10 – 14 días. Su evolución cursa paralela a los niveles séricos de hCG. Según el momento de aparición se divide en SHO temprano (aparece entre 3 – 7 días después de la administración de hCG, que depende de la hCG exógena) y SHO tardío (aparece entre 12 – 17 días después de la administración de hCG y que se relaciona con la hCG producida por el cuerpo lúteo y posteriormente la placenta)

Según la gravedad se puede dividir según la clasificación de Rizj y Aboulghar en:

Moderado
Grave
Grado A
Grado B
Grado C
Malestar abdominal, nauseas, distensión, indicios ecográficos de ascitis y aumento de tamaño de los ovarios, perfiles hematológicos y biológicos normales
Disnea, oliguria, náuseas, vomitos, diarrea, dolor abdominal, ascitis clínica, hidrotórax, ovarios grandes por ecografía, perfil bioquímico normal
Grado A + ascitis a tensión, disnea grave, oliguria marcada, incremento del hematocrito, creatinina sérica elevada y disfunción hepática, trastornos hidroelectrolíticos
Complicaciones como distrés respiratorio, fallo renal o trombosis venosa
Los síntomas son más frecuentes e intensos 48 horas post hCG
Indicios ecográficos de ascitis: Líquido libre 9 cm 2
Las alteraciones en laboratorio más frecuentes son hemoconcentración, leucocitosis, hiponatremia, hiperpotasemia, hipoalbuminemia, elevación de creatinina y enzimas hepáticas

Complicaciones

  • Obstétricas
    • Aborto
    • Embarazo ectópico
  • Ginecológicas        
    • Persistencia de quistes lúteos
    • Torsión anexial
  • Médicas
    • Fenómenos tromboembólicos
    • Fracaso Renal
    • Disfunción hepática
    • Derrame pleural, Derrame pericárdico y/o Ascitis a tensión
    • Infecciones pulmonares
    • Trastornos hidroelectrolíticos
    • Edema agudo de pulmón
    • Edema cerebral
  • Muerte

Prevención

La clave de la prevención del SHO es reconocer los factores de riesgo y realizar tratamientos individualizados y monitorizados

a.    Coasting

Consiste en la suspensión de gonadotropinas, está demostrado que no afecta la calidad embrionaria ni ovocitaria, siempre y cuando el coasting dure menos de 4 días.

Inicio:
  • De 15 – 30 folículos maduros ( > 18 mm)
  • Estradiol superior a 4.500 pg/mL
  • Producción de estradiol superior a 150 pg/mL/folículo maduro

Monitorización:
  • Niveles diarios de estradiol

Finaliza:
  • Estradiol sérico < 3500 pg/mL

Cancelar el ciclo:
  • Elevación de estradiol por encima de 6.500 pg/mL
  • Desarrollo de más de 30 folículos
  • Más de 3 días de duración del coasting


b.    Dosis de hCG

Se reduce la incidencia del SHO si se disminuye la dosis de hCG estándar necesarias para producir ovulación a 5.000 UI.

c.    Electrocoagulación ovárica

d.    Aspiración folicular
Consiste en la aspiración folicular de un solo ovario a las 12 horas después de la administración del la hCG, con el objetivo que la reducción de la masa de las células de la granulosa disminuya la producción de mediadores

e.    Uso de agonistas de GnRH

La utilización de agonistas de GnRH desencadena un pico de LH similar al producido por la hCG para inducir la maduración folicular final.

f.     Cancelación del ciclo

Esta es la única medida que previene completamente el SHO, ya que la no utilización de hCG evita todos los fenómenos fisiopatológicos del síndrome. Se administran anticonceptivos a la paciente y evite las relaciones sexuales, porque la ovulación espontánea podría producirse incluso 11 días después de suspender el medicamento.

g.    Administración de albúmina humana

Se debe considerar la administración de albúmina humana al 20% en dosis de 40 – 100 gr en 4 horas, al momento de la recuperación de los ovocitos

h.    Criopreservación de los embriones

Con el objetivo de evitar el SHO en su forma tardía, debe evitarse la transferencia de embriones, puesto que la producción placentaria de hCG, podría desencadenarlo

i.      Agonista de la dopamina

El SHO se caracteriza por una sobreexpresión del VEGF y se su receptor 2, con la consiguiente permeabilidad vascular. Los agonistas de la dopamina bloquean al receptor al fosforilarlo y por evitan la acción de VEGF. Se administra cabergolina 0,5 mg/día desde la administración de hCG, durante 8 días sin que existan diferencias en cuanto a las tasas de fecundación, implantación, aborto y gestación.




Tratamiento del SHO

El tratamiento de una paciente con SHO debe ser individualizado, monitorizado, informado y multidisciplinar

  • SHO moderado
    • Manejo ambulatorio
    • Hospitalización según se requiera (2 – 3 días para valorar evolución)
    • Actividad física moderada (riesgo de torsión)
    • Hidratación oral
    • Analgesia y antieméticos
    • Peso diario, Control de ingeridos y eliminados, Perímetro abdominal
    • Hemograma, Química sanguínea, pruebas de coagulación, electrolitos séricos, β-hCG
    • Rx AP de Tórax, Ecografia pélvica y abdominal

  • SHO Grave
    • SHO moderado +
    • Manejo multidisciplinario
    • Hospitalización
    • Liq endovenosos: Solución mixta o isotónica, 125 – 150 ml/h (No administrar Hartman, agrava la hiponatremia)
    • Examen clínico diario y Examen pélvico bimanual
    • Ecocardiograma (evaluar derrame pericárdico)
    • Albúmina humana al 20%, 40 – 100 gr en 4 horas, cada 4 – 12 horas
    • Tratar hiperpotasemia (kayexelate, soluciones de insulina, albuterol, bicarbonato sódico)
    • Gluconato cálcico como protector cardíaco
    • Heparina profiláctica (sódica 5.000 UI cada 12 horas EV o de bajo peso molecular, Clexane 40 mg/día Sc)
    • Paracentesis o Toracocentesis evacuadora
    • Antibióticos profilácticos (especialmente para patógenos de las vías respiratorias)

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