Patología Endometrial en la Infertilidad

Pólipos

Tienen una prevalencia del 25 % en la población general, son normalmente asintomáticos y puedes ser de bases sésiles o pediculados. En el 80% de los casos no hay otras patologías asociadas. Los pólipos pueden ser funcionales o no funcionales en base a su capacidad para responder a los estímulos cíclicos hormonales.

Los síntomas, cuando se presentan, son sangrado uterino irregular (spotting) y dolor. Los pólipos por si solos no se han asociado a causa de esterilidad.

El diagnóstico se realiza con Ecografía transvaginal (con o sin  doppler color), histerosonografía e histeroscopia.

El tratamiento es motivo de debate, a menos que produzcan síntomas o para estudio de biopsia por sospecha de malignidad está indicada su resección por histeroscopia quirúrgica. Cuando se trata de tratamiento reproductivo, la indicación es la resección cuando el tamaño del pólipo es mayor de 0,5 centímetros, o cuando hay fallos repetidos de implantación en un ciclo con FIV.  Durante el mismo procedimiento se valorará la cavidad endometrial, se facilitaría la vía transcervical para una futura transferencia embrionaria o inseminación artificial y se valorará también la presencia de otras patologías concomitantes.

sinequias

Las sinequias son adherencias intrauterinas caracterizadas por la presencia de tejido conectivo y fibroso que producen una obliteración de la cavidad endometrial. Las causas de las sinequias pueden ser instrumentalización durante el parto, legrado o puerperio, además de la neovascularización o la fibrosis de fragmentos placentarios después de un parto o cesárea. La prevalencia de las sinequias se estima en aproximadamente el 1,5% de las pacientes estériles.

Estas pacientes pueden presentar, según la gravedad de la patología, amenorrea, hipomenorrea, dolor pélvico e infertilidad.

Grado	Hallazgos
Grave	>75 % de la cavidad uterina afectada, con ostium tubáricos y fondo ocluidos
Moderada	25 – 75% de cavidad uterina Con oclusión parcial de los ostium
Leve	< 25 % de afección de la cavidad Ostium y fondo libres

El diagnóstico se realiza mediante histerosalpingografía. El tratamiento consiste en la realización de la una histeroscopia quirúrgica durante la fase folicular temprana, con administración antibiótica profiláctica y posterior al procedimiento, la aplicación de un dispositivo intrauterino y estrogenoterapia (estrógenos conjugados 2,5 mg diarios por 21 días), luego con progesterona para producir sangrado por deprivación (momento para retirar el DIU) con acetato de medroxiprogesterona a 10 mg diarios por 10 días. Finalmente se realiza una histeroscopia de control.

hiperplasia endometrial

Las hiperplasias endometriales son la proliferación anormal de endometrio, especialmente con un componente glandular, y se clasifica según la Organización Mundial de la Salud en:

·         Hiperplasias Simple con o sin atipias

·         Hiperplasia Compleja con o sin atipias

Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico y las perimenopaúsicas por un ambiente hormonal alterado (exposición crónica de estrógenos o por aromatización periférica de los andrógenos sin presencia de progestágenos) son candidatas a presentar hiperplasia endometrial. La biopsia endometrial ya sea por legrado fraccionado, aspiración o legrado instrumental está justificada antes de iniciar el tratamiento de reproducción asistida.

Se deberá cancelar la inseminación o se evitará la transferencia de embriones (FIV/ICSI) si la paciente inicia sangrado al final de la hiperestimulación ovárica controlada.

Si la paciente es menor de 40 años y tiene deseos reproductivos con presencia de hiperplasia simple con atipias, se administrará megestrol de 40 – 80 mg de forma continuada con control ecográfico y biopsias repetidas para valorar evolución.

Si la paciente no responde a la medicación (recidiva o persistencia) o presenta una hiperplasia compleja no realiza tratamiento reproductivo, debe plantearse tratamiento con una histerectomía total. La ablación endometrial en estas pacientes no parece ser una opción adecuada, por la incapacidad de eliminar por completo todo el tejido endometrial

Malformaciones Müllerianas en la Reproducción Humana

Introducción

Las malformaciones müllerianas son un grupo de patologías congénitas debida a un defecto en el propio desarrollo de los conductos de Müller o a alteraciones en su fusión como se muestra en la siguiente figura.

La incidencia de las Malformaciones Müllerianas varían del 3,8% al 4,3% en la población general, siendo las Malformaciones más frecuentes el útero septo (35%), seguido del útero didelfo (25%) y el arcuato (20%). En la población estéril se asocia aproximadamente en el 3,5% de los casos.

La mayoría de las anomalías estructurales son resultado de detenciones en el desarrollo de los conductos müllerianos  en las diferentes etapas del desarrollo. En algunos casos se asocia a utilización de teratógenos (ej. Dietilestilbestrol), en la mayoría de los casos se producen esporádicamente y son de causas multifactoriales, aunque se han asociado a transmisión recesiva, dominante y del cromosoma X.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza con:

a.    Examen físico con exploración pélvica

b.    Ecografía

c.    Histerosalpingografía

d.    Resonancia magnética (excepcionalmente)

e.    Laparoscopia diagnóstica

f.      Histeroscopia diagnóstica

A las pruebas diagnósticas iniciales se agrega ecografía renal y pielograma endovenoso por su asociación a las malformaciones renales

La sospecha diagnóstica se basa en las manifestaciones clínicas que incluyen amenorrea primaria, dismenorrea, menometrorragia, infertilidad, mala evolución obstétrica, aborto recurrente, parto prematuro, presentaciones distócicas y metrorragia puerperal.

Clasificación

Las malformaciones se clasifican según la propuesta de la Asociación Americana de Fertilidad según se muestra a continuación

Grupo I: Agenesias segmentaria/completa, o hipoplasias

Puede comprometer la vagina, cérvix, fondo uterino y/o  las trompas, el ovario nunca está afectado (por su origen embriológico diferente). El Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser es el más frecuente, con una incidencia de 1/5000, se debe a una falta de desarrollo y fusión de los extremos distales de los conductos de müller antes de la 8ª semana de desarrollo embrionario, se caracteriza por una ausencia congénita de la vagina y del útero en el 90% de los casos. Las trompas son normales y los ovarios normales, se asocia además a malformaciones renales (15 – 40%) y esqueléticas, principalmente falta de fusión o ausencia congénita de las vértebras lumbares/sacras (12 – 50%)

Grupo II: Útero unicorne (con o sin cuerno rudimentario)

Estas anomalías se deben a la falta de fusión lateral, se asocian SIEMPRE a agenesia ipsilateral del riñón y del uréter ipsilateral. Los cuernos accesorios no comunicantes que tiene cavidad endometrial son el subtipo más frecuente y son los más importantes clínicamente, ocasionan hematómetra.

Este tipo de malformaciones se asocia a la supervivencia fetal más baja entre todas las malformaciones müllerianas. Es el que peor pronóstico en reproducción tiene.

Grupo III: Útero didelfo

Se presenta por una fusión media incompleta. Representa el 11% de las malformaciones uterinas. La forma completa se caracteriza por dos hemiúteros, dos canales endocervicales . Cada hemiútero tiene una trompa, puede haber malposición del ovario. La vagina puede ser única o doble. Son pacientes generalmente asintomáticas, a menos q se produzca una obstrucción. Suele asociarse a malformaciones renales.

Aumenta la incidencia parto prematuro (24%), 2% de ectópicos y el 20,9% de abortos espontáneos. Podría darse oportunidad a parto vaginal.

Grupo IV: Utero bicorne (completo o parcial)

Se producen por una fusión incompleta de los conductos müllerianos de forma incompleta a nivel del fondo uterino. Hay dos hemiúteros y dos cavidades endometriales separadas en el segmento superior y comunicados en el extremo inferior. Cuando el septo se confina a la región fúndica se considera útero bicorne incompleto.

No representan problemas reproductivos y el diagnóstico se realiza de manera incidental en una cesárea.

Grupo V: Útero septado (completo o parcial)

Es la más frecuente de todas las Malformaciones uterinas Mülerianas, se produce por una resorción incompleta del tabique intermedio después de la fusión de los conductos de müller.

Presenta un alto porcentaje de complicaciones reproductivas, especialmente de abortos alcanzando hasta un 75,7%. El diagnóstico se hace con histeroscopia y laparoscopia, puesto q la ecografía tiene una especificada del 80% aproximadamente. Regularmente no se asocia a malformaciones renales.

Grupo VI: Útero arcuato

Se caracteriza por una muesca intrauterina de menos de 1 centímetro, situada en la región fúndica. No tiene efectos sobre la reproducción. Algunos autores la consideran una variante normal de útero.

Grupo VII: Malformaciones asociadas a DES

Se debe a la exposición intraútero a DES. En dichas malformaciones se da una disminución de la cavidad uterina en forma de T con o sin cuernos dilatados. También se asocia a malformaciones de la vulva y segmento inferior de la vagina.

Tratamiento reproductivo de las Malformaciones Müllerianas

Grupo I

Agenesia Vaginal	Histerectomia + Creación de neovagina (McIndoe o Dilatadores de Frank) No posibilidades de embarazo
Agenesia cervical	FIV + Transferencia GIFT/ZIFT + Cerclaje Si produce hematómetra (HTA) / Fístulas en experimentación
Agenesia del cuerpo uterino	Adopción Subrogación uterina
Agenesia de 1 o ambas trompas	Inseminación Artificial FIV

 Grupo II

Con cuerno rudimentario sin cavidad endometrial	Tratamiento reproductivo convencional
Con cuerno rudimentario con cavidad endometrial	Resección laparoscópica o convencional + Tratamiento reproductivo convencional
Con cuerno rudimentario con embarazo ectópico	Metrotrexate + Salpingectomía

Grupo III

Estas pacientes no necesitan cirugía, cuando no existe obstrucción en la vagina o en el cuello, las indicaciones para la cirugía son limitadas. La metroplastia tiene mal pronóstico. Si amerita TRA se escoge el hemiutero con mejores características.

Grupo IV

Normalmente no requieren cirugía, porque los efectos sobre la reproducción son mínimos. De considerarse la posibilidad de cirugía (ejemplo Fallos repetidos de implantación), se utiliza la metroplastia con técnica de Strassman.

Grupo V

Útero septado

Preparación endometrial (Progestinas, Danazol o agonista de GnRH) Histeroscopia quirúrgica para resección del septo en fase folicular temprana Postcirugía: Antibióticos + Estrógenos conjugados (1,25 mg diarios durante 25 días) + progesterona (10 mg diarios entre los días 21 – 25) DIU en casos seleccionados Histeroscopia de control 15 – 30 días después

Grupo VI y Grupo VII

Generalmente no tienen indicaciones quirúrgicas

Nota: Algunos autores proponen q en los úteros didelfo, unicorne y bicorne se debe administrar una dosis de estradiol + progestágenos de 6 a 8 semanas previo a la estimulación del ciclo, para aumentar el tamaño de la cavidad y disminuir la incidencia de los abortos.

En los casos de septos vaginales la resección quirúrgica está indicada en casos de dispareunias, la mayor parte de las cirugías cuando hay afección cervical no hay buenos resultados postcirugia y las complicaciones como incompetencia cervical son importantes por lo que debe considerarse la posibilidad de un cerclaje

Infertilidad inexplicada . Bases Terapéuticas Actuales

El consejo de las parejas que buscan un embarazo es muy importante para tomar decisiones informadas acerca de todas las implicancias (económicas, emocionales, médicas, sociales y culturales) que supone el tratamiento de la pareja estéril, en especial, la probabilidad de embarazo según la técnica de reproducción elegida. Aunque al parecer es natural asumir que la evolución del tratamiento para la infertilidad inexplicada ha evolucionado de baja a alta tecnología, de hecho se ha realizado de la manera contraria.

¿Fertilidad espontánea siendo NO FERTIL?

En una pareja con fertilidad conservada, la tasa de embarazos por ciclo ovulatorio (mensual) es del 12 % aproximadamente, por lo que la mayor parte de las pacientes (90%) quedan embarazadas en el primer año después de relaciones sexuales regulares y sin protección anticonceptiva. De aquí las bases de sugerir que toda paciente con 1 año sin embarazo debe estudiarse ante un probable problema de infertilidad. Tampoco hay que olvidar que las parejas que se les ha diagnosticado un problema de infertilidad tienen un chance de embarazo espontáneo del 13% como se ha publicado en múltiples estudios, siendo el mayor en Holanda que incluía a 5.962 parejas, sin embargo estas tasas de embarazo espontáneo sufre una caída brusca cuando la paciente llega a la los 35 años, por lo que el retraso del inicio del estudio y en su caso, el tratamiento de estas pacientes es perjudicial para los deseos gestacionales de la pareja.

Factores predictivos de embarazo espontáneo

Edad joven (≤ 35 años) Antecedentes de gestación con la misma pareja (abortos y nacimientos) Normopeso (IMC entre 20 y 25) Parejas con coitos practicados 1 semana previo a la ovulación Parejas sin utilización de lubricantes durante el coito Vida sana (abstinencia del tabaco, alcohol, cafeína)

Tratamientos actuales para la paciente con infertilidad inexplicada

Las gonadotropinas y las drogas inductoras de la ovulación fueron las primeras usadas en la preparación de las mujeres para la fertilización in vitro. El procesamiento del esperma, el aislamiento de los espermatozoides móviles del plasma semina, también formaron parte del protocolo para la FIV.

Citrato de Clomifeno / Inhibidores de Aromatasa

Los tratamientos actuales incluyen Inseminación intrauterina sola, citrato de clomifeno solo, citrato de clomifeno + inseminación artificial, inhibidores de aromatasa con inseminación intrauterina.

El primer estudio sugerente del uso del citrato de clomifeno con inseminación intrauterina en pacientes ovulatorias con infertilidad inexplicada fue publicado en 1990. En éste se reportaron tasas de embarazo por ciclo del 11% en el grupo de clomifeno + inseminación y sólo del 4 % en clomifeno + coitos dirigidos, mientras que las tasa globales de embarazo (luego de 4 ciclos) fueron del 35% y del 7% respectivamente . Las bases para tal indicación era que se podría mejorar ligeros defectos en la ovulación y mejorar el número de ovocitos, y con la inseminación  se lograría incrementar la concentración de espermatozoides cerca del sitio de fertilización en la trompa de Falopio, por lo que el citrato de clomifeno podría utilizarse no solamente en las pacientes con anovulación sino en las ovulatorias con una sutil disfunción no detectable en los exámenes cotidianos de la pareja estéril.

La evaluación de que tratamiento es más conveniente para cada una de las pacientes es en extremo difícil, se ha sugerido que el uso del citrato de clomifeno es mejor en pacientes con infertilidad ≥ 3 años, algunos estudios no han encontrado diferencias entre el uso de clomifeno y los inhibidores de la aromatasa.

Gonadotropinas

Al fallar el embarazo en la opción anterior, algunos autores sugieren que debe cambiarse la medicación a gonadotropinas + inseminación artificial, ya que las probabilidades de embarazo son ligeramente mayores. No debe descartarse este abordaje, en especial cuando hay preocupación por la pareja de los costos del tratamiento de la fertilización in vitro, aunque por supuesto, la efectividad del tratamiento con FIV es mayor, pero una técnica más compleja y con más puntos “críticos”,  que de no abordarse adecuadamente,  podrán hacer infructuoso el embarazo.

Uso de antagonistas de la GnRH

El uso del los antagonistas de la GnRH evita el pico prematuro de la LH y por ende, la luteinización prematura de los folículos maduros y la consiguiente pérdida del ciclo de la ovulación. Hay estudios que comparan este abordaje dando tasas de embarazos hasta del 20%.

Sildenafilo

En los últimos años ha aumentado el interés por el papel del óxido nítrico como modulador del flujo vascular en diferentes órganos, como los vasos retinianos, pulmonares, uterinos y miometriales, por lo que las pacientes presentan un incremento adecuado del endometrio que permitirá la anidación del embrión. También se ha demostrado que mejora la respuesta ovárica.

Práctica clínica

En la actualidad, la utilización de citrato de clomifeno sólo o letrozol sólo, no tiene fundamente en base al costo – efectividad, por lo que esta medicación se debe de utilizar siempre acompañada de inseminación artificial para optimizar el ciclo y las probabilidades de embarazo.

De no conseguir embarazo, siempre que se discuta con la paciente, podría utilizarse Gonadotropinas con antagonistas de la GnRH + inseminación artificial con soporte de fase lútea o pasarse directamente a la FIV.

En mi caso particular, en una paciente que ya ha tratado por otras técnicas de baja complejidad (coitos programados, inseminaciones artificiales), antes de pasar a la FIV, agregaría medicación alternativa que mejore la receptibilidad del endometrio desde el punto de vista hormonal y vascular (heparina, sildenafilo, metilprednisolona). No debe olvidarse, que cada técnica de Reproducción Asistida tiene sus determinadas tasas de éxitos y debe recordarse el impacto emocional y económico que cada una de ellas conlleva.

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Referencias

Unexplained infertility: Individualizing treatment for a successful outcome. Sexuality, Reproduction & Menopause. Febrero 2011.

La fragmentación del ADN espermático. Papel en la Infertilidad de origen desconocida

Un relativo número alto de mujeres presentan fallos de embarazo (y en su caso, fallos con técnicas de Reproducción Asistida) a pesar de la aparente ausencia de factores masculinos o femeninos de infertilidad. Hay muchas causas de infertilidad masculina “ocultas” que podrían explicar este problema, tales como el Daño del ADN espermático, alteraciones meióticas o aneuploidías de los espermatozoides.

Se sabe que cuando los gametos maternos y paternos se unen, hay una combinación del material genético (ADN) que será compartida y heredada a los embriones resultantes, esta información genética enviará señales a la maquinaria metabólica intracelular para que se inicie el desarrollo adecuado del embrión. Un espermatozoide a pesar de presentar un daño en su ADN pueden logra la fertilización de un ovocito (1).

Los ovocitos y los embriones tienen mecanismos que logran la reparación del daño del ADN espermático, sin embargo, cuando estos mecanismos fallan, pueden ocasionar embriones defectuosos que no podrán ser implantados o que no progresarán adecuadamente en su desarrollo, se detendrán y por consiguiente, no habrá gestación (2 – 4).

Se ha postulado que la capacidad de esta reparación está basado en (5):

1. La calidad del citoplasma y la capacidad genómica del ovocito (la cual se deteriora con la edad)

2. La calidad del ADN presente en los espermatozoides (la cual se deteriora con la edad)

Mecanismos del Daño del ADN espermático

El ADN no sólo se encuentra a nivel nuclear, sino también a nivel mitocondrial, por consiguiente ese daño podría ocurrir en el núcleo o en las mitocondrias. Existen 5 mecanismos que producen daño de ese ADN:

1. Apoptosis durante el proceso de espermatogénesis

2. Ruptura de las cadenas durante el remodelamiento de la cromatina durante el proceso de la espermiogénesis

3. Fragmentación del ADN por radicales libres y óxido nítrico durante el transporte de los espermatozoides por los túbulos seminíferos y el epidídimo

4. Fragmentación inducida (enzimática como caspasas y endonucleasas, tóxicas como radioterapia o quimioterapia)

5. Fragmentación inducida por toxinas ambientales (contaminación ambiental, monóxido de carbono, mercurio, plaguicidas, etc)

Cada uno de los mecanismos ha sido estudiado en su totalidad. La literatura científica disponible presenta tratados completos explicando cada uno de ellos, pero no es el objetivo de los lectores adentrarse profundamente a los mecanismos biológicos causantes de este daño del ADN, para fines prácticos sólo mencionaré que los estudios han sugerido que el mayor causante es el daño durante el transporte de los espermatozoides antes del eyaculado (6, 7)

Diagnóstico de la Fragmentación del ADN espermático

Durante los 20 últimos años un gran número de test diagnósticos se han introducido para el análisis de la fragmentación del ADN. Estos test incluyen el TUNEL, el Comet, CM3, DBD –FISH, el test de dispersión de la cromatina (SCD) y el SCSA (8 – 13)

Es difícil decir que test tiene la mejor sensibilidad y especificidad para detectar la fragmentación del ADN, los que mayor estudios y más fidedignos se consideran a nivel mundial son el SCD, el SCSA y el TUNEL. Sin embargo, independientemente del test que utilicemos no debemos olvidar que estos no pueden proveer información concerniente a la “reparabilidad” del ADN dañado que ya comentaba con anterioridad.

Tratamiento

Si una muestra de semen tiene un alto porcentaje de fragmentación del ADN, es lógico pensar que la estrategia terapéutica estará encaminada a disminuir esa fragmentación para mejorar las tasas de embarazo. Lamentablemente no hay base científica suficiente que recomiende algún fármaco para evitar este daño al ADN espermático, sin embargo, se ha sugerido que el uso de antioxidantes puede reducir significativamente los niveles de la fragmentación del ADN espermático (6).

Considerando lo anterior y teniendo la base científica que la mayor parte del daño (sin olvidar que NO el 100%) se produce en los túbulos seminíferos es que actualmente se ha sugerido la utilización de los espermatozoides testiculares mediante biopsia testicular (6, 14), para realizar luego una Fertilización in vitro. No les podemos ofertar a las pacientes inseminación artificial puesto que el porcentaje de espermatozoides móviles y maduros es relativamente bajo cuando se realiza una biopsia testicular.

Tampoco debe olvidarse que la fragmentación del ADN también puede ocurrir luego del eyaculado, por lo que se recomienda no suspenderse, ni incubarse, y para la preparación seminal debe utilizarse una capacitación espermática con diferencia de gradientes. Otra manera de minimizar los daños en la fragmentación de la muestra es acortando el tiempo entre el procesamiento de la muestra y la inseminación artificial.

Aplicaciones reales en la consulta de infertilidad

La fertilización de los ovocitos con espermatozoides con ADN dañado pueden producir defectos en el desarrollo embrionario, fallos de implantación o incrementar el número de abortos (15 – 17). Los ovocitos con mecanismos de reparación del ADN tienen la habilidad de reparar el daño presente en el gameto masculino, sin embargo, los ovocitos con estos mecanismos alterados o disfuncionales no podrán repararle.

A mi título personal, le envío este test a las parejas infértiles que presentan una infertilidad clínica con historia de esterilidad de larga data o con fallos repetidos de fertilización in vitro sin una aparente causa, y como le comentaba a una paciente hace poco, no hay que olvidar que un seminograma solo nos indica el estado de la producción espermática, por lo que podríamos tener un espermatograma excelente pero todos los espermatozoides que se están produciendo podrían tener todo (o parte) el ADN dañado, que me producirá como ya había mencionado, embriones alterados y de mala calidad.

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Referencias

1. Lopes S et al. Sperm deoxyribonucleic acid fragmentation is increased in poor-quality semen samples and correlates with failed fertilization in intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1998;69: 528–32.

2. Fatehi AN et al. Colenbrander B, Gadella BM. DNA damage in bovine sperm does not block fertilization and early embryonic development but induces apoptosis after the first cleavages. J Androl 2006;27:176–88.

3. Harrouk W, et al. Paternal exposure to cyclophosphamide induces DNA damage and alters the expression of DNA repair genes in the rat preimplantation embryo. Mutat Res 2000;461:229–41.

4. Wells D, et al. Expression of genes regulating chromosome segregation, the cell cycle and apoptosis during human preimplantation development. Hum Reprod 2005;20: 1339–48.

5. Wyrobek AJ, et al.. Advancing age has differential effects on DNA damage, chromatin integrity, gene mutations, and aneuploidies in sperm. PNAS 2006;103:9601–6.

6. Greco E, et al. Efficient treatment of infertility due to sperm DNA damage by ICSI with testicular spermatozoa. Hum Reprod 2005;20: 226–30.

7. Suganuma R, Yanagimachi R, Meistrich ML. Decline in fertility of mouse sperm with abnormal chromatin during epididymal passage as revealed by ICSI. Hum Reprod 2005;20:3101–8.

8. Gorczyca W, Traganos F, Jesionowska H, Darzynkiewicz Z. Presence of DNA strand breaks

and increased sensitivity of DNA in situ to denaturation in abnormal human sperm cells: analogy to apoptosis of somatic cells. Exp Cell Res 1993;207: 202–5.

9. Hughes C, Lewis S, McKelvey-Martin V, Thompson W. A comparison of baseline and induced DNA damage in human spermatozoa from fertile and infertile men, using a modified comet assay. Mol Hum Reprod 1996;2:613–9.

10. Manicardi GC, et al. Presence of endogenous nicks in DNA of ejaculated human spermatozoa and its relationship to chromomycin A3 accessibility. Biol Reprod 1995;52:864–7.

11. Fernandez JL, Muriel L, Rivero MT, Goyanes V, Vazquez R, Alvarez JG. The sperm chromatin dispersión test: a simple method for the determination of sperm DNA fragmentation. J Androl 2003;24: 59–66.

12. Evenson DP, Larson KL, Jost LK. Sperm chromatin structure assay: its clinical use for detecting sperm DNA fragmentation in male infertility and comparisons with other techniques. J Androl 2002;23: 25–43.

13. Fernandez JL, et al. DNA breakage detection-FISH (DBD-FISH) in human spermatozoa: technical variants evidence different structural features. Mutat Res 2000;453:77–82.

14. Alvarez J. Aplicaciones clínicas del estudio de fragmentación del DNA espermático. Revista Argentina de Andrología 2008;5.

15. Borini A, et al. Sperm DNA fragmentation: paternal effect on early post-implantation embryo development in ART. Hum Reprod 2006;21: 2876–81.

16. Seli E, Gardner DK, Schoolcraft WB, Moffatt O, Sakkas D. Extent of nuclear DNA damage in ejaculated spermatozoa impacts on blastocyst development after in vitro fertilization. Fertil Steril

2004;82:378–83.

17. Genesca A, Caballin MR, Miro R, Benet J, Germa JR, Egozcue J. Repair of human sperm chromosome aberrations in the hamster egg. Hum Genet 1992;89:181–6.

La endometriosis en la infertilidad

 La endometriosis consiste en glándulas y estroma fuera de la calidad uterina. Las manifestaciones clínicas van desde dolor pélvico crónico hasta esterilidad. El diagnóstico clínico es en extremo difícil. El estándar de oro para el diagnóstico es la laparoscopia.

Tratamiento médico

Dolor:

Los fármacos antiprostaglandínicos son eficaces contra la dismenorrea. Estos tratamientos no frenan ni curan la endometriosis, ni tampoco modifican las tasas de fertilidad.

Hormonal:

Se basa basa en la dependencia estrogénica de los implantes y el beneficio de la gestación (que inducen una atrofia de los implantes o interrumpiendo el ciclo de estimulación- sangrado.

Se pueden utilizar progestágenos, anticonceptivos orales, Gestrinona, Danazol, Agonistas de la GnRH, Inhibidores de la aromatasa.

Progestágenos a utilizar

Acetato de medroxiprogesterona: 30 mg/día (VO) o 150 mg/trimestral (IM)

Acetato de mesogestrel: 40 mg/día VO

Linestrol: 10 mg/día

Dehidrogesterona: 30 mg/día

Levonorgestrel intrauterino

Anticonceptivos

Cualquiera con microdosis de etililestradiol (30 – 35 mcg)

Gestridona: 2.5 mg VO, dos – tres veces por semana

Danazol: 200.- 800 mg al día VO. Iniciar con 200 mg e incrementar dosis hasta que aparezca amenorrea.

Agonistas de la GnRH

Leuprelina, buserelina, nafarelina, goserelina, triptorelina. IM Mensual o trimestral.

Quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico puede ser conservador (aspiración laparoscópica, Quistectomía o drenaje/destrucción de la superficie interna o fenestración/coagulación. El tratamiento radical es la ovariectomía o anexectomia.

En la pacientes infértiles el tratamiento hormonal, produce anovulación, por lo que se recomienda directamente pasar a una técnica de reproducción asistida según el caso, sin embargo, la calidad ovocitaria y las tasas de embarazo son peores en pacientes con endometriosis que en pacientes sin estas afectaciones.

El tratamiento quirúrgico en la fertilidad no tiene efecto beneficioso demostrado, de realizarse debe realizarse quistectomía ya que se evita la pérdida de todo el ovario, especialmente en quistes mayores de 4 cms. Sin embargo, la posibilidad de pérdida del ovario debe ser informada a la paciente.

Estadio I (Mínima)   1 – 5 puntos

Estadio II (Leve) 5 – 15 puntos

Estadio III (Moderada) 16 – 40 puntos

Estadio IV (Severa) ≥ 40 puntos