Anexo I - Historia Clínica de la Pareja Infertil

HISTORIA CLÍNICA INFERTILIDAD

Fecha y Hora:

Nombre:

F. Nacimiento:

Edad:

Teléfonos

Nombre:

F. Nacimiento

Edad:

HEA:

Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedades

Trastornos del olfato

Poliuria

Polidipsia

Cirugía hernias inguinales

Alteración del pabellón auricular

Implantación del cabello

Pteriium colli

Acné

Alopecia

Hirsutismo

Virilización

Malformaciones Uterinas

Anorexia/Bulimia

Ejercicios intensos

Historia perinatal (Traumas)

Pérdida de peso

Fármacos

Radiación/Quimioterapia

Galactorrea

Antecedentes Patológicos Familiares

Menarca de hnas:

Síndromes familiares:

Antecedentes Patológicos de la Pareja

Traumas

Cirugias

Parotiditis

Fármacos

Fimosis

Epispadia/hipospadia

Malposición peneana

Antecedentes Ginecológicos

G                            P                               A                              C

Ectópicos

Abortos I Trimestre

Aborto II Trimestre

Menarca

IVSA

Anticonceptivos

Frecuencia Relac Sexuales

Dispareunia

FUP

P Productos

Antecedentes de Partos Prematuros

Regla

Duración

Traumas Cervicales

Antecedentes de Incompetencia Cervical

Citología cervical

Examen Físico

PA

FC

FR

Peso

Talla

Índice de Masa Corporal

Obesidad

Ambigüedad Sexual

Estadio de Tarner

Score de Hirsutismo (Ferriman - Gallwey) 

Mamas

Abdomen

Hímen

Vagina

Cervix

Utero

Anexos

Exámenes Complementarios

Citologia cervical

Cariotipo

Histerosalpingografía

Eco pélvica

Ovarios

Folículos

Endometrio

Disposición Uterina

Prueba de transfer

BHC Leuc Seg Linf Hto Hb	Tipo y Rh (paciente)	Tipo y RH (pareja)	Coombs I TGO TGP	Glucemia Creatinina HDL LDL Triglicéridos
FSH	LH	PRL	Estradiol	TSH
Progesterona	Testosterona	DHEA – S	DHEA	Cortisol
RPR	VIH	Hepatitis B	Hepatitis C	Toxotest
RPR	VIH	Hepatitis B	Hepatitis C

Diagnóstico: