El factor masculino es responsable único de la infertilidad de las parejas en aproximadamente el 20% de los casos, pero es un factor contribuyente (asociado a otras causas) en aproximadamente el 30 – 40% de los casos.
Se considera que la pareja tiene factor masculino asociado normalmente cuando se observan alteraciones en el análisis de semen, sin embargo, otros factores masculinos pueden encontrarse presentes aunque el resultado seminal sea normal.
Los objetivos de la evaluación del hombre infértil son propuestas por The male infertility best practice policy commitee of the American Urological Association and the Practice Commitee of the American Society for Reproductive Medicine, publicadas el Noviembre del 2006 y consisten en:
- Evaluar las condiciones potencialmente corregibles
- Evaluar las condiciones irreversibles que son manejables con técnicas de reproducción asistida usando esperma de la pareja
- Evaluar las condiciones irreversibles que no pueden manejarse con las técnicas y hacen candidatas a las pacientes a utilizar semen de donante o la adopción
- Evaluar las condiciones que puedan causar deterioros en el estado de salud de los pacientes y que requieren atención médica
- Evaluar las anormalidades genéticas que pueden afectar el uso de las técnicas de reproducción asistida
La evaluación normal de la pareja estéril ocurre cuando después de un año de coitos regulares y sin métodos de planificación familiar no se logra embarazo, sin embargo, en los siguientes casos la evaluación del hombre estéril no debe demorarse durante ese periodo de tiempo:
- Factores de riesgo de infertilidad masculina (ej. Historia de criptorquidia bilateral)
- Factores de riesgo femeninos
- Dudas en el potencial de fertilidad masculino
La evaluación inicial incluirá la historia reproductiva, examen físico y dos análisis seminales, de preferencia con una diferencia de 1 mes. La historia reproductiva debe incluir la frecuencia y la duración de los coitos, la duración de la infertilidad, enfermedades en la descendencia, enfermedades médicas, enfermedades de transmisión sexual y exposición a gonadotoxinas.
Es utilizada para identificar factores de riesgos y patrones de comportamiento que pueden tener un impacto en la fertilidad masculina
- Historia reproductiva
- Historia quirúrgica
- Medicaciones (prescritas y autorecetadas)
- Historia de alergias
- Historia reproductiva Familiar
- Infecciones pasadas (ETS, Respiratorias)
Examen físico
El examen físico es una parte integral de la evaluación del hombre estéril, se tiene énfasis en:
- Revisión del pene, incluyendo la localización del meato
- Palpación de los testículos y determinar el tamaño
- Presencia y consistencia de los vasos deferentes y de los epidídimos
- Presencia de varicocele
- Características sexuales secundarias, incluyendo el hábito corporal, la distribución del vello y el desarrollo de la glándula mamaria
- Examen digito-rectal
Análisis de Semen
Es seminograma es la piedra angular para el diagnóstico de la infertilidad masculina y ayuda a definir la severidad del factor masculino. Para recolectar la muestra esta debe realizarse mediante masturbación con 2 a 3 días de abstinencia, se puede recoger en el laboratorio o en casa, siempre que se mantenga a temperatura corporal y no pase más de 1 hora desde la recolección.
El análisis seminal provee información del volumen seminal, la concentración espermática, la movilidad y la morfología. A continuación se detallan los valores de referencia de la OMS (2010)
| pH | >7,2 | Vitalidad | >58 % |
| Volumen Seminal | ≥1,5 | Total de móviles | 38 – 42 % (>40%) |
| Recuento Total de espermatozoides | 33 – 46 millones (> 39) | Formas normales | >4 % |
| Concentración de espermatozoides | 12 – 15 M/ml (> 14) | Indice de teratozoospermia | 1 - 3 |
| Movilidad progresiva | 31 – 34 % (>32 %) | Leuco peroxida + | <1,0 |
Otros procedimientos y exámenes
Evaluación endocrina
Las anormalidades de el eje hipotálamo-hipófisis-testículo son bien reconocidas, aunque no son causas comunes de infertilidad y son extremadamente raros en hombres con parámetros seminales normales.
Debe realizarse si:
- Semen anormal con oligoospermia severa
- Disfunción sexual
- Hallazgos sugestivos de patologías endocrinas
Los exámenes de laboratorio a realizar son FSH y testosterona sérica. Si la testosterona sérica es baja, se solicita la cuantificación de la testosterona libre y testosterona total así como también se solicitará la LH y prolactina, a continuación se presenta una tabla que engloba los resultados de la analítica hormonal
Uroanálisis posteyaculación
El bajo volumen del eyaculado o la ausencia de éste, sugiere eyaculación retrograda, obstrucción ductal, hipogonadismo o ausencia congénita bilateral de los vasos deferentes (CBAVD, por sus siglas en inglés).
Para diagnosticar una posible eyaculación retrógrada se debe realizar un uroanálisis posteyaculación a cualquier paciente con un volumen menor de 1,0 ml (sin importar los días de abstinencia.
Para realizar el procedimiento se procede a recoger una muestra de orina posterior al eyaculado, se centrifuga por 10 minutos a 300g y se extrae el pellet para examinarlo en microscopio a 400X. La presencia de espermatozoides es altamente sugestivo de la patología, no hay consenso en cuanto a los valores de corte para establecer el diagnóstico.
Ecografía transrectal
Se utiliza para evaluar las vesículas seminales que tienen un diámetro anterosuperior en condiciones normales de 1,5 cm. El hallazgo de vesículas seminales o conductos eyaculadores dilatados o la presencia de estructuras quísticas en la línea media prostática es sugestiva de obstrucción de los conductos eyaculadores, la cual puede ser parcial o completa. Pacientes con obstrucción completa presentan bajo volumen eyaculatorio, fructosa (-), azoospermia. Cuando la obstrucción es incompleta característicamente presentan bajo volumen y oligoastenospermia.
La mayoría de las patologías escrotales se descubren al examen físico, la ecografía escrotal podría identificar varicoceles no palpables, pero carecen de importancia clínica. Podría ser necesario enviar una ecografía escrotal para aclarar hallazgos ambiguos en la palpación, como suele ocurrir en los pacientes con pequeños sacos escrotales, o testículos no palpables.
Exámenes clínicos en el semen
La presencia de un elevado número de leucocitos en el eyaculado se ha asociado a deficiencias en la función espermática y en la motilidad. Los pacientes con una pioespermia (> 1 millón de leucocitos /ml) deben de evaluarse por infección o inflamación del tracto genital masculino.
La presencia de anticuerpos antiespermáticos en el semen (ASA) producen tasas de embarazo disminuidas, los factores de riesgo para presentar ASA son obstrucción ductal, infección genital previa, trauma testicular, vasovasostomía o vasoepididimiostomia previa. Se debe realizar a los pacientes con astenospermia aislada, con concentraciones espermáticas normales, aglutinación espermática o un test postcoital anormal. No es necesario realizarlo en casos de que se plantea la realización de Inyección intracitosplasmática de espermatozoides (ICSI)
El test de la vitalidad espermática se realiza de forma cotidiana (con eosina) para la evaluación del seminograma, con ella se logra diferenciar los espermatozoides inmóviles por necrospermia o por una astenospermia verdadera. En los casos de una astenospermia severa, podría utilizarse soluciones hiposmóticas para seleccionar el espermatozoide que se microinyectará.
Otros exámenes menos utilizados, y por consiguiente con menor consenso en cuanto a valor pronóstico, son la medición de los niveles de creatinincinasa espermática y de radicales de oxígenos.
Evaluación genética
Las anormalidades genéticas pueden causar infertilidad al afectar la producción de espermatozoides o su transporte. Las tres causas más comunes de factores genéticos relacionados con infertilidad son:
- Mutaciones del gen de la fibrosis quística asociado con ausencia congénita de los vasos deferentes
- Anormalidades cromosómicas que producen disfunción testicular
- Microdelecciones del cromosoma Y asociado a efectos de la espermatogénesis
La azoospermia y la oligospermia severa puede estar asociado a anormalidades genéticas. Los varones con azoospermia no obstructiva con oligospermia severa deben ser informados que pueden presentar anormalidades cromosomas o microdelecciones del cromosoma Y. Se brinda consejo genético a todos los pacientes con anormalidades genéticas.
Mutaciones del gen de la Fibrosis Quística. Existe una fuerte asociación entre el CBVA y las mutaciones del gen CFTR, el cual se localiza en el cromosoma 7. Del 90 – 95% de los hombres con fibrosis quística clínica presentan CBVA. El 66 % de los pacientes con CBVA presentan mutaciones en el gen CFTR.
Anormalidades cromosómicas. Las anormalidades cromosómicas se presentan en el 7% de los hombres infértiles. La frecuencia de alteraciones del cariotipo es inversamente proporcional al recuento espermático, con una prevalencia del 10 – 15% de los pacientes con azoospermia, 5 % en varones con oligospermia y menos del 1% en pacientes con recuento espermático normal. Las aneploidias sexuales (Sd de Klinefelter) es la más común y representa aproximadamente el 65 % de las anormalidades cromosómicas en pacientes infértiles. Las traslocaciones o las inversiones de los cromosomas autosómicos también tienen una tasa aumentada en los pacientes estériles. Todo varón que participa en una técnica de reproducción asistida debe realizarse un cariotipo
Microdelecciones del cromosoma Y. Las microdelecciones de secciones del cromosoma Y pueden ser encontradas en el 10 – 15% de los pacientes con azoospermia o con oligospermia severa. Las microdelecciones son tan pequeñas que no se detectan en el cariotipaje normal, por lo que se debe realizar una reacción en cadena de polimerasa (PCR) para analizar la secuencia completa del cromosoma. La mayor parte de las microdelecciones ocurren en el brazo largo del cromosoma Y (Yq11). Estas regiones se han denominado AZFa (proximal), AZFb (central) y AZFc (distal). Se cosidera que estas regiones junto con otras como el gen DAZ son necesarias para la correcta espermatogénesis. La pérdida del material genético en el gen AZFb y del gen AZFa son las que peor pronóstico reproductivo tienen, puesto que imposibilita la recuperación testicular de espermatozoides por azoospermia completa.
2. Report on optimal evaluation of the infertile male. The Male Infertility Best Practice Policy Commitee of the American Association and the Practice Commitee of the American Society for Reproductive Medicine, June 2006.
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