Las Asociaciones de Medicina Reproductiva han definido la esterilidad como la imposibilidad de concebir un hijo, luego de 1 año de relaciones sexuales regulares y sin protección anticonceptiva. La infertilidad se refiere a la imposibilidad que tienen las parejas para lograr un feto viable, es decir, la paciente logra el embarazo, ya sea bioquímico o clínico, pero presenta abortos y se considera a la paciente subfértil, cuando la paciente queda embarazada sin ayuda médica, sin embargo, para lograrlo, necesitó un período mayor de un año.
La prevalencia de la infertilidad es del 9 al 14%, es decir, cerca de 1 de cada 7 parejas en edad de reproducción presentará dificultades para tener descendencia.
El estudio de la mujer estéril se realiza cuando una pareja luego de 1 año de relaciones sexuales frecuentes ( > 2 coitos semanales) y sin protección no consigue el embarazo. Se consideraran a las parejas que inicien estudios de fertilidad (aunque no cumplan el criterio diagnóstico previo) cuando se encuentren algunos de los siguientes factores:
Mujer | Hombre |
Edad > 35 años | Patología genital previa |
Amenorrea/oligoamenorrea > 6 meses | Cirugía urogenital previa |
Infección de Transmisión Sexual (ITS) | ITS |
Enfermedad Pélvica Inflamatoria | Exploración genital anormal |
Cirugía abdominal/pélvica | Varicocele sintomático |
Patología uterina, tubárica u ovárica | Enfermedad sistémica |
Enfermedad sistémica |
Causas de la esterilidad femenina
Alteraciones cervicales, uterinas y tubáricas · Estenosis cervical · Cirugías cervicales previas · Malformaciones uterinas congénitas · Miomas submucosos · Pólipos endometriales · Endometriosis · Infecciones genitales con afectación tubárica: Chlamydia · Cirugía pélvica previa asociada a daño tubárico · Esterilizaciones previa |
Trastornos ovulatorios · Fallo ovárico precoz · Síndrome de ovárico poliquístico · Alteraciones del hipotálamo – hipófisis · Alteraciones tiroideas · Alteraciones suprarrenales · Cirugía ovárica previa |
Fármacos y otras sustancias · Antiinflamatorios no esteroideos (Indometacina principalmente) · Quimioterapia · Tóxicos (drogas, pesticidas, disolventes) |
Otros factores · Sicológicos (estrés, ansiedad, depresión) · Enfermedades sistémicas |
Procedimientos diagnósticos
Se evalúa la historia clínica de la paciente (ver anexo 1) con especial atención cedentes en antecedentes de la reproducción, ciclo menstrual, tiempo de infertilidad, antecedentes médicos y quirúrgicos, medicamentos, alergias, ocupación laboral, tabaco, alcohol, drogas y antecedentes familiares.
En la exploración física se calcula el índice de masa corporal, signos de hiperandrogenismo, exploración mamaria, abdominal, pélvica y ginecológica.
Diagnósticos de ovulación
Se determina que una mujer ovula si:
· Ciclos menstruales regulares (26 – 36 días)
Otros métodos como la Tº basal, la biopsia endometrial y la determinación de progesterona en la segunda fase del ciclo tienen valor pronóstico limitado, es decir, sólo en el ciclo donde se estudia por lo que no se realiza de rutina.
Evaluación del cérvix
Se evalúa la integridad anatómica del cérvix mediante:
· Prueba de transfer: Cánula de transferencia embrionaria a través del canal endocervical, de presentar dificultades para pasar la cánula, se realiza una histeroscopia
· Ecografía e histerosalpingografía
· Histeroscopia
La valoración funcional del cérvix se realiza con el Test postcoital que consiste en evaluar el cérvix en época preovulatoria, se tienen relaciones sexuales, se toma moco cervical y se observa al microscopio.
Test positivo: > 10 espermatozoides por campo.
La presencia de un test postcoital es negativo debe orientar a presencia de una infección genital de alguno o ambos cónyuges, existencia de anticuerpos antiespermatozoides, deficiente secreción del moco cervical.
Se realiza en:
Coitos programados
Mujer menor de 30 años
Causa de esterilidad desconocida
Evaluación del útero
Para evaluar la integridad anatómica se realiza una ecografía y una histerosalgingografía, en casos seleccionados se realizan histerosonografía, histeroscopia y laparoscopia, en especial en los que se observe una imagen no concluyente que deforme la cavidad endometrial, se encuentre en ella o altere su vascularización.
Evaluación de las trompas de Falopio
Para evaluar la integridad anatómica de las trompas de Falopio se utiliza la histerosalpingografía (sensibilidad del 93% y especificidad del 90%).
La laparoscopia se indica en casos de sospecha de endometriosis (incidencia del 38% en pacientes estériles). El 85% de las lesiones endometrisicas son AFS I y II, lesiones leves con poca implicancia en la esterilidad y su manejo, por lo que su utilidad de manera rutinaria no es recomendable.
La faloscopia y la salpingoscopia no son estudios que se realizan de rutina, tienen poca especificidad (cerca del 46% de las trompas que por histerosalpingografía o laparoscopia mostraban alteración eran completamente normales)
Disfunciones ovulatorias
El hecho de que una mujer tenga menstruaciones todos los meses es suficiente para asegurar, con alta fiabilidad, que la paciente es capaz de ovular. Pero incluso con ciclos menstruales normales, pueden existir disfunciones ovulatorias. Las más importantes, el fallo ovárico oculto, el síndrome del folículo luteinizado y no roto (LUF) y la fase lútea insuficiente.
Fallo ovárico oculto:
Afecta a un grupo de pacientes con insuficiente dotación folicular en presencia de ciclos menstruales normales.
Se caracteriza por la existencia de niveles de FSH muy elevados en condiciones basales, considerándolas de mal pronóstico para FIV, aquellas con niveles superiores a 15 mU/mL.
Esta baja respuesta es la responsable del 30% de las cancelaciones de los ciclos de FIV, el diagnóstico de baja respuesta incluye:
- Menor de 6 folículos basales en la ecografía basal
- Valor de FSH elevada o la presencia de un nivel de estradiol sérico elevado (> 30 – 70 pg/mL) con FSH normal
- Mala respuesta en un ciclo previo de FIV
Otras mediciones hormonales incluyen los niveles de la inhibina B (< 45 pg/mL) representa un signo precoz de envejecimiento ovárico, y se produce antes que el aumento de la FSH basal. Hormona antimülleriana (AMH), secretada por la granulosa de los folículos primordiales, es un marcador útil porque a menor número de folículos menor AMH, además su escasa variabilidad interciclo y la alta reproducibilidad de los resultados ayudan al diagnóstico de estas pacientes (valores < 0.4 ng/dL son mal pronóstico). El alto costo de la determinación de la inhibina B y de la AMH en estos momentos, no las hacen un método adecuado en este momento por su alto costo/beneficio.
La utilidad del Test de Clomifeno, EFFORT y GAST es discutida, por lo que su utilidad práctica no es adecuada.
Síndrome del folículo luteinizado y no roto (LUF)
Su etiología es desconocida, se observa con mayor frecuencia en mujeres portadoras de endometriosis y con esterilidad de origen desconocido. Se puede presentar en el 4.9% de los ciclos espontáneos, y que sólo en el 9% de ellas se repetirá en el siguiente ciclo. Se considera que su causa es niveles inadecuados de secreción endógena de LH, por lo que la estimulación ovárica controlada y la administración de hCG resuelven el problema.
Fase Lútea insuficiente
Se debe a una producción inadecuada de progesterona, se habla de fase lútea insuficiente cuando los niveles de progesterona sérica es de <10 ng/mL del día 20 – 22 del ciclo y de anovulación cuando los valores son < 3 ng/mL. En la actualidad se duda que en todos los ciclos se pueda dar una fase lútea deficiente que justifique la esterilidad de la mujer, por lo que su utilidad como método de screening está cuestionada.
A continuación se presenta un flujograma de actividades en el consultorio de esterilidad:
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Referencias:
Remohí J et col. Manual práctico de Esterilidad y Reproducción Humana. McGraw Hill. 3era Edicion, 2008.
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