El consejo de las parejas que buscan un embarazo es muy importante para tomar decisiones informadas acerca de todas las implicancias (económicas, emocionales, médicas, sociales y culturales) que supone el tratamiento de la pareja estéril, en especial, la probabilidad de embarazo según la técnica de reproducción elegida. Aunque al parecer es natural asumir que la evolución del tratamiento para la infertilidad inexplicada ha evolucionado de baja a alta tecnología, de hecho se ha realizado de la manera contraria.
¿Fertilidad espontánea siendo NO FERTIL?
En una pareja con fertilidad conservada, la tasa de embarazos por ciclo ovulatorio (mensual) es del 12 % aproximadamente, por lo que la mayor parte de las pacientes (90%) quedan embarazadas en el primer año después de relaciones sexuales regulares y sin protección anticonceptiva. De aquí las bases de sugerir que toda paciente con 1 año sin embarazo debe estudiarse ante un probable problema de infertilidad. Tampoco hay que olvidar que las parejas que se les ha diagnosticado un problema de infertilidad tienen un chance de embarazo espontáneo del 13% como se ha publicado en múltiples estudios, siendo el mayor en Holanda que incluía a 5.962 parejas, sin embargo estas tasas de embarazo espontáneo sufre una caída brusca cuando la paciente llega a la los 35 años, por lo que el retraso del inicio del estudio y en su caso, el tratamiento de estas pacientes es perjudicial para los deseos gestacionales de la pareja.
Factores predictivos de embarazo espontáneo |
Edad joven (≤ 35 años) Antecedentes de gestación con la misma pareja (abortos y nacimientos) Normopeso (IMC entre 20 y 25) Parejas con coitos practicados 1 semana previo a la ovulación Parejas sin utilización de lubricantes durante el coito Vida sana (abstinencia del tabaco, alcohol, cafeína) |
Tratamientos actuales para la paciente con infertilidad inexplicada
Las gonadotropinas y las drogas inductoras de la ovulación fueron las primeras usadas en la preparación de las mujeres para la fertilización in vitro. El procesamiento del esperma, el aislamiento de los espermatozoides móviles del plasma semina, también formaron parte del protocolo para la FIV.
Citrato de Clomifeno / Inhibidores de Aromatasa
Los tratamientos actuales incluyen Inseminación intrauterina sola, citrato de clomifeno solo, citrato de clomifeno + inseminación artificial, inhibidores de aromatasa con inseminación intrauterina.
El primer estudio sugerente del uso del citrato de clomifeno con inseminación intrauterina en pacientes ovulatorias con infertilidad inexplicada fue publicado en 1990. En éste se reportaron tasas de embarazo por ciclo del 11% en el grupo de clomifeno + inseminación y sólo del 4 % en clomifeno + coitos dirigidos, mientras que las tasa globales de embarazo (luego de 4 ciclos) fueron del 35% y del 7% respectivamente . Las bases para tal indicación era que se podría mejorar ligeros defectos en la ovulación y mejorar el número de ovocitos, y con la inseminación se lograría incrementar la concentración de espermatozoides cerca del sitio de fertilización en la trompa de Falopio, por lo que el citrato de clomifeno podría utilizarse no solamente en las pacientes con anovulación sino en las ovulatorias con una sutil disfunción no detectable en los exámenes cotidianos de la pareja estéril.
La evaluación de que tratamiento es más conveniente para cada una de las pacientes es en extremo difícil, se ha sugerido que el uso del citrato de clomifeno es mejor en pacientes con infertilidad ≥ 3 años, algunos estudios no han encontrado diferencias entre el uso de clomifeno y los inhibidores de la aromatasa.
Gonadotropinas
Al fallar el embarazo en la opción anterior, algunos autores sugieren que debe cambiarse la medicación a gonadotropinas + inseminación artificial, ya que las probabilidades de embarazo son ligeramente mayores. No debe descartarse este abordaje, en especial cuando hay preocupación por la pareja de los costos del tratamiento de la fertilización in vitro, aunque por supuesto, la efectividad del tratamiento con FIV es mayor, pero una técnica más compleja y con más puntos “críticos”, que de no abordarse adecuadamente, podrán hacer infructuoso el embarazo.
Uso de antagonistas de la GnRH
El uso del los antagonistas de la GnRH evita el pico prematuro de la LH y por ende, la luteinización prematura de los folículos maduros y la consiguiente pérdida del ciclo de la ovulación. Hay estudios que comparan este abordaje dando tasas de embarazos hasta del 20%.
Sildenafilo
En los últimos años ha aumentado el interés por el papel del óxido nítrico como modulador del flujo vascular en diferentes órganos, como los vasos retinianos, pulmonares, uterinos y miometriales, por lo que las pacientes presentan un incremento adecuado del endometrio que permitirá la anidación del embrión. También se ha demostrado que mejora la respuesta ovárica.
Práctica clínica
En la actualidad, la utilización de citrato de clomifeno sólo o letrozol sólo, no tiene fundamente en base al costo – efectividad, por lo que esta medicación se debe de utilizar siempre acompañada de inseminación artificial para optimizar el ciclo y las probabilidades de embarazo.
De no conseguir embarazo, siempre que se discuta con la paciente, podría utilizarse Gonadotropinas con antagonistas de la GnRH + inseminación artificial con soporte de fase lútea o pasarse directamente a la FIV.
En mi caso particular, en una paciente que ya ha tratado por otras técnicas de baja complejidad (coitos programados, inseminaciones artificiales), antes de pasar a la FIV, agregaría medicación alternativa que mejore la receptibilidad del endometrio desde el punto de vista hormonal y vascular (heparina, sildenafilo, metilprednisolona). No debe olvidarse, que cada técnica de Reproducción Asistida tiene sus determinadas tasas de éxitos y debe recordarse el impacto emocional y económico que cada una de ellas conlleva.
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Referencias
Unexplained infertility: Individualizing treatment for a successful outcome. Sexuality, Reproduction & Menopause. Febrero 2011.
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